Рентгеновские снимки зубов и КЛКТ

При осмотре видны поверхности зубов и дёсен. Для выбора лечения бывает важно оценить и то, что находится между зубами, внутри них, у верхушек корней и в кости. Снимки помогают диагностировать кариес, заболевания дёсен и инфекцию у верхушки корня¹. Трёхмерные исследования также применяют при лечении корневых каналов, ортодонтическом лечении и оценке челюсти перед установкой имплантата¹.

Исследование должно давать информацию, которая может повлиять на дальнейшие действия. Европейские рекомендации по стоматологической КЛКТ, опубликованные Европейской комиссией в 2012 году, указывают: исследование должно потенциально добавлять новые сведения, полезные для ведения пациента². Далее на странице они названы «европейскими рекомендациями».

Британское руководство Selection Criteria for Dental Radiography 2018 года посвящено выбору рентгеновских исследований в стоматологии. Далее оно названо «критериями выбора». Авторы напоминают, что рентгеновское облучение связано с риском для пациента¹. Ожидаемую пользу каждого снимка сопоставляют с этим риском.

Снимки также нужны для последующего сравнения. После завершения протезирования на имплантатах международный консенсус рекомендует сделать рентгеновский снимок и измерить глубину зондирования вокруг имплантата, чтобы получить исходные данные³. С ними сравнивают результаты дальнейших обследований.

Изображение может быть двумерным — когда зубы и челюсти показаны на плоском снимке, — или трёхмерным.

• Внутриротовые рентгеновские снимки. Небольшой датчик или плёнку располагают во рту. Интерпроксимальный снимок показывает коронки жевательных зубов и кость между ними. Прицельный периапикальный снимок показывает один или несколько зубов целиком, включая верхушки корней.
• Внеротовые рентгеновские снимки. Датчик находится снаружи полости рта. Панорамный снимок, или ортопантомограмма, показывает обе челюсти и все зубы. Боковая телерентгенограмма показывает череп и челюсти сбоку; её применяют в ортодонтии.
• Конусно-лучевая компьютерная томография — КЛКТ. Она создаёт трёхмерные изображения зубов и челюстей с высоким разрешением¹. Область исследования может ограничиваться зубами и челюстями или включать лицевой отдел черепа².
• Медицинская компьютерная томография — КТ — и магнитно-резонансная томография — МРТ. Их проводят в больницах или диагностических центрах. Когда они могут понадобиться вместо КЛКТ, объясняется в разделе об ограничениях.

Цифровое внутриротовое сканирование — другое исследование. Оно фиксирует поверхность зубов и дёсен для изготовления коронок, мостовидных протезов или элайнеров.

При решении большинства повседневных диагностических задач начинают с двумерного снимка. Критерии выбора считают внутриротовые снимки более информативными, чем панорамные, для диагностики кариеса, заболеваний дёсен и инфекции у верхушки корня¹. Для этих задач их рекомендуют благодаря большей детализации и меньшей лучевой нагрузке¹. При этом доза нескольких снимков складывается.

Европейские рекомендации опубликованы в 2012 году; в самом документе был предусмотрен пересмотр в течение пяти лет². Их следует читать с учётом давности публикации. Согласно этому документу, КЛКТ применяют, только если нужную информацию нельзя в достаточной мере получить с помощью обычной рентгенографии с меньшей дозой².

В нём перечислены ситуации, для которых КЛКТ не показана как стандартное исследование²:

• выявление кариеса;
• оценка костной опоры зубов при заболеваниях дёсен у всех пациентов без индивидуального обоснования;
• диагностика инфекции у верхушки корня или оценка строения корневых каналов как обычный первый метод; авторы отмечают, что операционный микроскоп может помочь изучить строение каналов без облучения;
• обследование каждого зуба мудрости перед удалением;
• исследование большого объёма для ортодонтической диагностики у всех пациентов.

После установки имплантата рекомендации по применению КЛКТ в имплантологии называют обычные внутриротовые снимки основным методом рентгенологического контроля⁴. Поэтому стоматолог по месту жительства обычно может использовать их для наблюдения за имплантатом.

КЛКТ может быть обоснованна, если обычный снимок оставляет без ответа вопрос, важный для лечения. Европейские рекомендации перечисляют отдельные клинические ситуации², в которых обычных снимков может быть недостаточно:

• подозрение на перелом корня после травмы зуба;
• неясное строение корневых каналов, чаще в многокорневых жевательных зубах;
• отдельные участки потери кости рядом с корнями или между ними при заболеваниях дёсен;
• непрорезавшиеся зубы перед хирургическим вмешательством;
• нижний зуб мудрости, который планируют удалить, если обычные снимки указывают на тесный контакт корней с каналом нерва.

Перед установкой имплантата. Европейские рекомендации допускают КЛКТ как альтернативу другим методам получения поперечных срезов, если показано, что доза КЛКТ ниже. Этой рекомендации присвоена низшая в документе степень доказательности — D². При этом сначала нужно решить, требуется ли вообще исследование с получением поперечных срезов.

Рекомендации 2018 года, основанные на описательном обзоре, указывают, что КЛКТ может быть обоснованна для диагностики и планирования перед операцией⁴. Ни один из этих источников не требует КЛКТ перед каждой установкой имплантата. Решение зависит от места установки, состояния кости и информации, уже полученной на обычных снимках.

Обоснование. Ожидаемая польза исследования должна перевешивать риск именно для данного пациента. Критерии выбора называют снимки, назначенные по общему правилу без индивидуальной оценки, неприемлемыми¹. Под необоснованным рутинным исследованием здесь понимают снимок, который делают независимо от наличия признаков или симптомов и без оценки конкретной ситуации.

Это отличается от контрольных снимков, необходимость которых определена индивидуально. При наблюдении за кариесом оценка риска играет ключевую роль в выборе срока следующего снимка¹. Интервал должен определяться для каждого пациента отдельно¹. Европейские рекомендации также требуют индивидуального обоснования каждой КЛКТ² и не рекомендуют повторять её по привычной схеме без новой оценки пользы и риска².

Выбор параметров. Если исследование обоснованно, дозу ограничивают уровнем, при котором ещё можно получить надёжный диагностический ответ. Для КЛКТ выбирают минимальный объём исследования, соответствующий клинической задаче², и разрешение, достаточное для диагностики при минимально достижимой дозе². В рекомендациях по имплантологии этот принцип описан как доза настолько низкая, насколько это допустимо для диагностики⁴.

Имеет значение и оборудование. Европейские рекомендации отмечают, что у некоторых аппаратов КЛКТ эффективные дозы превышают уровень, который можно было бы обоснованно достичь².

Можно спросить, зачем нужен снимок, на какой вопрос он должен ответить и достаточно ли уже имеющегося исследования.

Рентгеновские снимки и КЛКТ используют ионизирующее излучение. Критерии выбора связывают риск прежде всего с возможностью развития онкологического заболевания¹. Связанный с облучением риск выше у молодых людей и ниже у пожилых¹.

Для сравнения исследований используют эффективную дозу, выраженную в микрозивертах — мкЗв. Её рассчитывают для условного стандартного пациента, с существенной неопределённостью¹. Это не измерение вашей личной дозы.

В таблице приведены диапазоны из европейских рекомендаций 2012 года, основанные на измерениях на моделях — фантомах². Авторы предупреждают, что такие значения быстро устаревают². Это справочные данные публикации, а не характеристики оборудования нашей клиники.

Беременность. Перед исследованием сообщите лечащему врачу, если вы беременны или предполагаете беременность. Британские критерии выбора указывают, что стоматологические рентгеновские исследования, включая панорамные снимки и КЛКТ, не требуется автоматически откладывать до родов¹. Защиту живота они рекомендуют только для редко используемого окклюзионного снимка с направлением луча через темя в сторону живота¹. Если исследование не срочное, пациентка может выбрать его перенос¹.

Британский доклад о защитных экранах 2020 года осторожнее оценивает КЛКТ: он отмечает ограниченность показаний и допускает, что при беременности может быть целесообразнее отложить её до окончания беременности⁶. Систематический обзор 2024 года пришёл к выводу, что стоматологическую визуализацию не следует ограничивать при наличии клинических показаний⁸, но отметил малое число исследований.

Заключение американского акушерского комитета 2013 года указывает, что профилактика, диагностика и лечение, включая рентгеновские снимки с защитой живота и щитовидной железы, безопасны при беременности, а неотложная помощь возможна на любом сроке⁹, и отсрочка лечения может усложнить проблему⁹.

Рекомендации по защитным экранам при беременности также различаются. Американская радиологическая рекомендация 2023 года предлагает отказаться от экранирования плода при стоматологических снимках⁷, тогда как акушерское заключение 2013 года рекомендует защиту живота и щитовидной железы⁹. Критерии выбора советуют зафиксировать согласие пациентки с решением¹ в медицинской документации — независимо от того, решено сделать снимок или отложить его.

История заболеваний и предыдущие исследования. По европейским рекомендациям КЛКТ нельзя проводить без предварительного сбора анамнеза и осмотра². На приёме стоит рассказать о недавно выполненных снимках и взять их с собой. Критерии выбора советуют врачам запрашивать оригиналы или копии снимков, сделанных в другом учреждении¹, если они относятся к текущей задаче, и избегать дублирующих исследований¹.

Стоит также сообщить о металлических коронках, штифтах и пломбах: они могут ухудшать изображение КЛКТ. Подробнее об этом — в следующем разделе.

Польза исследования зависит и от того, как оценены его результаты.

• Оценка всего объёма. Европейские рекомендации требуют полной клинической оценки всех данных исследования с рентгенологическим заключением², а не только участка, который планируют лечить. В большой объём может попадать основание черепа. По критериям выбора такие исследования должен просматривать рентгенолог с соответствующей квалификацией¹, в том числе для оценки случайных находок.
• Кто составляет заключение. Для исследований зубов и челюстей европейские рекомендации предпочитают рентгенолога с подготовкой по стоматологической и челюстно-лицевой визуализации². Если это практически невозможно, допускается стоматолог, прошедший достаточную подготовку². Исследования лицевого отдела черепа и небольших областей за пределами зубов и челюстей должен оценивать рентгенолог с соответствующей челюстно-лицевой подготовкой либо врач-рентгенолог общего профиля². Стоит уточнить, кто составит ваше заключение и выдадут ли его письменно.
• Детализация. По сравнению с внутриротовым снимком КЛКТ даёт трёхмерное изображение ценой снижения разрешения¹.
• Металл. Металлические коронки, штифты и пломбы могут создавать полосы и другие искажения — артефакты¹. Они могут напоминать кариес или скрывать его и существенно ухудшать качество изображения¹.
• Мягкие ткани. КЛКТ предназначена прежде всего для зубов и кости. Если требуется оценить мягкие ткани, европейские рекомендации советуют медицинскую КТ или МРТ вместо КЛКТ².
• Измерения. Точность измерения расстояний на КЛКТ сопоставима с точностью медицинской КТ¹. Однако значения плотности кости, полученные по КЛКТ, невоспроизводимы¹. Из-за небольших движений пациента точность может быть ниже, чем в лабораторных условиях. При планировании имплантации рядом с важными анатомическими структурами европейские рекомендации советуют учитывать клиническую ситуацию и оставлять запас расстояния².
• Планирование операции. Исследование показывает расположение канала нерва и верхнечелюстной пазухи, что помогает учитывать их при планировании. Оно не устраняет хирургические риски.

Снимок не заменяет осмотр. Даже если изображение выглядит без отклонений, это не исключает любую возможную проблему: врач сопоставляет его с жалобами, осмотром и результатами других проверок. Мнение только по снимкам остаётся предварительным до очного осмотра.

Документы. Снимки и заключения к ним входят в медицинскую документацию. По турецким правилам, которые применяются к клинике в Турции, иностранный пациент вправе получить подробный счёт и, по запросу, копии документов об использованных материалах, исследованиях и снимках без взимания платы¹⁰. Турецкие правила о правах пациента также предусматривают право ознакомиться с медицинской документацией и получить её копию¹¹.

КЛКТ — это набор файлов с данными, а не одна картинка. Критерии выбора отмечают, что большинство производителей аппаратов предусматривают выгрузку данных вместе с простой программой просмотра¹, чтобы исследование можно было открыть в другом учреждении. Формат выдачи стоит уточнить заранее.

Согласие. Можно спросить, зачем нужно исследование, что оно должно показать и что изменится при отказе. Турецкие правила о правах пациента предусматривают информирование об альтернативных вариантах, их пользе и рисках, а также последствиях отказа¹¹. Если решение о выполнении или отказе от снимка может стать предметом разногласий, критерии выбора рекомендуют зафиксировать обсуждение и принятое решение¹.

Направление. Иногда лечащий врач направляет пациента на исследование в другое учреждение. Согласно критериям выбора, направление должно содержать достаточные клинические сведения: формулировки «сделать панорамный снимок для диагностики» недостаточно¹. При направлении на КЛКТ европейские рекомендации требуют передать результаты сбора анамнеза и осмотра². Если вопрос выходит за пределы зубов и челюстей или нужно оценить мягкие ткани, может потребоваться исследование в больнице.

Если вы живёте в Казахстане и рассматриваете лечение в Анталье, вопросы обследования и организации поездки стоит обсудить с клиникой до бронирования. Ниже — что желательно уточнить письменно.

Обследование и план лечения

• Какие снимки могут понадобиться и на какой вопрос должен ответить каждый из них?
• Можно ли использовать имеющиеся исследования? На приём стоит взять снимки и заключения с датами. Критерии выбора рекомендуют учитывать снимки, сделанные в других учреждениях, и избегать дублирования¹.
• Где проводят исследование: в клинике или во внешнем диагностическом центре?
• Кто описывает КЛКТ и будет ли письменное заключение?
• Кто будет вести лечение, с какой организацией заключается договор, каковы её турецкие лицензионные данные и кем выдано разрешение?
• Можно ли получить предварительный план и смету письменно до поездки? Что может измениться после очного осмотра?
• Какое право применяется к договору, как рассматривают жалобы и каковы письменные условия при осложнениях или необходимости повторной работы?
• На каком языке объясняют результаты, оформляют согласие и выдают документы?

Эта страница не подтверждает модель оборудования, место выполнения исследования, состав описывающей команды или формат выдачи файлов. Эти сведения нужно уточнить для своего обследования.

Какие документы получить перед отъездом

• Копии всех снимков с датами в формате, который сможет открыть ваш стоматолог в Казахстане.
• Для КЛКТ — файлы исследования, программу просмотра и письменное заключение.
• Выписку о проведённом лечении, сведения об использованных материалах и письменный план дальнейшего наблюдения.

После возвращения в Казахстан

До поездки стоит обсудить со стоматологом по месту жительства, сможет ли он проводить дальнейшие осмотры и какие документы ему нужны. Если постоянного стоматолога нет, полезно найти его заранее. Возможность наблюдения и помощи после возвращения нужно согласовать с ним отдельно.

Покрытие расходов после лечения за рубежом стоит уточнить у своей страховой компании или в системе ОСМС до поездки. Условия нельзя определить по этой странице.

При неотложной стоматологической проблеме дома следует обратиться к стоматологу по месту жительства. В экстренной ситуации не ждите ответа клиники: обратитесь в ближайшее отделение экстренной помощи или позвоните в экстренные службы: в Турции по номеру 112¹², в Казахстане по номеру 112¹³.

Решение остаётся за вами

Можно обсудить со своим стоматологом, имеет ли смысл выполнить необходимое исследование в Казахстане до поездки. Можно отказаться от снимка или лечения либо попросить остановиться на любом этапе. Последствия отказа и возможные альтернативы стоит обсудить с лечащим врачом.