Диоксид циркония в стоматологии

Что означают обозначения 3Y, 4Y и 5Y

Диоксид циркония стабилизируют небольшим количеством оксида иттрия. Виды материала различают по содержанию оксида иттрия; для них используют обозначения 3Y, 4Y и 5Y². Традиционный материал 3Y непрозрачен. Виды 4Y и 5Y содержат больше оксида иттрия и пропускают больше света — их часто называют полупрозрачными.

Увеличение светопроницаемости связано с ограничением. У большинства таких материалов ослабевает механизм, который помогает сдерживать распространение небольших трещин, поэтому снижается прочность². В обзоре лабораторных исследований материалы 4Y оказались статистически значимо прочнее материалов 5Y². Даже более светопроницаемые виды диоксида циркония пропускают меньше света, чем стеклокерамика³, например дисиликат лития. Некоторые современные заготовки состоят из слоёв разного цвета или состава.

Монолитная конструкция и конструкция с облицовкой

• Монолитную конструкцию изготавливают целиком из диоксида циркония. Отдельного слоя фарфора на ней нет; поверхность полируют или покрывают глазурью.
• Конструкция с облицовкой состоит из каркаса из диоксида циркония и нанесённого на него фарфора. Облицовка позволяет индивидуально подбирать цвет и детали поверхности, но на ней возможны сколы⁴.

Многослойная заготовка и фарфоровая облицовка — разные вещи. В первом случае слои входят в саму заготовку из диоксида циркония, во втором на каркас отдельно наносят фарфор.

• Коронки, часто на жевательных зубах, где нагрузка велика.
• Мостовидные протезы, замещающие отсутствующие зубы. Подходит ли материал, зависит от его вида, протяжённости промежутка и конструкции протеза.
• Каркасы под фарфоровую облицовку. Непрозрачный материал 3Y применяют для каркасов коронок и мостовидных протезов, а также деталей имплантатов и абатментов².
• Коронки на имплантатах и абатменты. Абатмент — деталь, которая соединяет имплантат с коронкой.
• Виниры. Такое применение возможно, но обзор обнаружил отсутствие долгосрочных данных: средний срок наблюдения за винирами из диоксида циркония составил 2,6 года⁵. Авторы также отмечают, что фиксация диоксида циркония к зубу с помощью композитного цемента может быть сложной⁵. Стоит рассмотреть и материалы, для которых долгосрочные результаты изучены подробнее.

Абатменты и керамические имплантаты

Абатмент соединяет имплантат с коронкой; его можно изготовить из диоксида циркония. В небольшом исследовании с участием 44 пациентов большинство утраченных по техническим причинам конструкций на основе диоксида циркония вышли из строя из-за перелома абатмента⁶. По одному исследованию нельзя судить о том, насколько часто это происходит в целом.

Из диоксида циркония делают и сами имплантаты. Немецкая клиническая рекомендация рассматривает титан как международный стандарт материала для имплантатов⁷; опыт его изучения значительно дольше. Международный экспертный консенсус допускает керамические имплантаты как альтернативу титановым в отдельных случаях⁸. В документе Европейской ассоциации остеоинтеграции рассматривались цельные имплантаты из диоксида циркония. Авторы нашли данные о результатах, сопоставимых с титановыми имплантатами, при замещении от одного до трёх зубов⁹ несъёмными коронками или небольшим мостовидным протезом.

У цельного керамического имплантата часть в кости и опора для коронки составляют единое целое. Возможности исправить угол или положение после установки ограничены, поэтому нужны точное планирование и опыт работы с такой конструкцией⁹. Большая часть исследований относится именно к цельным имплантатам; данных о разборных конструкциях мало⁸. Немецкая рекомендация допускает их применение только после подробного разъяснения пациенту того, что долгосрочных данных нет⁷.

Керамический имплантат может сломаться. Обзор описывает исследование имплантатов, удерживавших полные съёмные протезы: в течение первого года сохранились 71,2 % имплантатов из диоксида циркония и 82,1 % титановых; три циркониевых имплантата сломались, переломов титановых в этом исследовании не было¹⁰. Это данные конкретного исследования, а не частота переломов для всех конструкций. Если вам предлагают керамический имплантат, стоит уточнить, цельный он или разборный.

Материал выбирают для каждого зуба после осмотра, при необходимости — с рентгеновскими снимками. При выборе учитывают:

• положение зуба и то, насколько он виден при улыбке;
• сколько тканей зуба сохранилось и достаточно ли места для реставрации;
• прикус, привычку сжимать зубы или скрежетать ими;
• вид конструкции: одиночная коронка, мостовидный протез или коронка на имплантате;
• протяжённость мостовидного протеза;
• цвет зуба под будущей коронкой и ваши ожидания от внешнего вида.

Для тонких участков из более светопроницаемого и менее прочного материала особенно важна оценка жевательной нагрузки³.

Международный стандарт стоматологической керамики ISO 6872 разделяет материалы на классы по минимальной прочности¹¹. Каждому классу соответствуют виды реставраций, для которых можно использовать такую керамику. Но при выборе учитывают также инструкцию конкретного производителя и состояние зуба.

В обзоре лабораторных исследований авторы сделали вывод, что материалы 4Y могут применяться для трёхзвенных мостовидных протезов, а 5Y — только для таких протезов в переднем отделе². Для протезов из четырёх единиц и более они рекомендовали 3Y², предпочтительно с фарфоровой облицовкой наружной поверхности для подбора внешнего вида. Это выводы из лабораторных испытаний. В том же обзоре отмечено, что заявленная производителями прочность не всегда совпадала с независимыми лабораторными результатами. Инструкция к конкретному материалу при этом остаётся обязательным ориентиром.

Для полной коронки ткани снимают со всех поверхностей зуба. Это необратимый этап. До выбора материала стоит обсудить, нужна ли вообще коронка или можно ограничиться реставрацией меньшего объёма.

Полезно письменно уточнить, какой вид и какое наименование диоксида циркония предлагаются для каждого зуба и почему в этом случае выбрали его, а не дисиликат лития или металлокерамику.

Цифры ниже взяты из опубликованных исследований, а не из документации нашей клиники.

Возможные преимущества

• Нет металлического каркаса. У коронки из диоксида циркония нет металлического края. Однако тёмный цвет зуба под ней или опускание десны могут сделать границу коронки заметнее. Коронка или абатмент из диоксида циркония могут при этом стоять на титановом имплантате.
• Прочность. Она позволяет применять материал на жевательных зубах и в мостовидных протезах. Допустимость конкретной конструкции зависит от вида материала, протяжённости промежутка и устройства протеза.
• Меньше сколов у монолитных коронок. В обзоре одиночных коронок переломы и сколы встречались статистически значимо реже у монолитных конструкций⁴, чем у конструкций с облицовкой.

Сколько служат одиночные коронки

В том же обзоре оценили, сколько одиночных коронок на собственных зубах остаются на месте через пять лет. Для монолитного диоксида циркония, диоксида циркония с облицовкой и металлокерамики оценка составила около 97 из 100 коронок⁴. Для монолитного дисиликата лития — от 98 до 99 из 100⁴.

Более прочный материал не означает более долгую службу коронки. Сохранность означает, что коронка осталась на месте, но не исключает проблем или ремонта за время наблюдения. Эти результаты не предсказывают срок службы конкретной коронки.

Ограничения и риски

• Внешний вид. Диоксид циркония пропускает меньше света, чем стеклокерамика³. На переднем зубе коронка с облицовкой или из дисиликата лития может точнее соответствовать соседним зубам.
• Более светопроницаемые виды менее прочны и меньше изучены. В обзоре отмечено, что для них нет долгосрочных клинических исследований².
• Сколы и переломы. У конструкций с облицовкой возможны сколы наружного фарфорового слоя⁴. У монолитной коронки такого слоя нет, но могут отколоться края или сломаться сама конструкция.
• Износ противоположного зуба. Керамическая коронка может стирать естественный зуб, с которым смыкается. В обзоре исследований монолитных коронок из диоксида циркония со сроком наблюдения от 6 до 24 месяцев среднее значение максимальной глубины износа противоположного зуба составило около 0,1 мм¹². Этот обзор не позволил надёжно сравнить результат с износом при контакте собственных зубов друг с другом. На износ влияют шероховатость поверхности, полировка и прикус. Более поздний обзор объединил семь небольших клинических исследований коронок на жевательных зубах с наблюдением до двух лет¹³. В нём монолитные коронки из диоксида циркония вызывали статистически значимо больший износ противоположных зубов, чем естественные зубы¹³. Авторы указывают на необходимость более крупных исследований.
• Ограничения для мостовидных протезов. Показатели сохранности одиночных коронок нельзя напрямую переносить на мостовидные протезы и коронки на имплантатах⁴. В обзоре мостовидных протезов на собственных зубах кариес у краёв и утрата фиксации встречались чаще у цельнокерамических конструкций¹⁴, чем у металлокерамических.
• Необратимая обработка зуба. Для полной коронки ткани снимают со всех поверхностей зуба. Для обычного мостовидного протеза аналогично обрабатывают опорные зубы по сторонам промежутка, даже если они здоровы.
• Влияние на пульпу зуба. Обзор объединил 37 исследований зубов с исходно живой пульпой, которые затем покрыли коронками или частичными реставрациями либо использовали как опоры мостовидных протезов¹⁵. Пульпа — мягкая ткань внутри зуба, которую в быту называют нервом. Её гибель отмечена примерно у 5 из 100 зубов¹⁵, при этом сроки наблюдения различались. В исследованиях с наблюдением более десяти лет показатель составил около 7 из 100 зубов¹⁵. Эти цифры относятся ко всем перечисленным реставрациям вместе, а не только к коронкам из диоксида циркония. Достоверность данных низкая. При гибели пульпы для сохранения зуба обычно требуется лечение корневых каналов; приведённая цифра не является частотой такого лечения.

Для одиночных коронок на собственных зубах пятилетние показатели сохранности диоксида циркония, дисиликата лития и металлокерамики близки⁴. Приведённые исследования не показывают, что коронки из диоксида циркония служат дольше. При выборе учитывают положение зуба, количество оставшихся тканей, прикус и ожидания от внешнего вида.

• Стеклокерамика на основе дисиликата лития пропускает больше света. Её применяют для виниров, одиночных коронок и частичных реставраций. Название e.max, с которым часто сталкиваются пациенты, является торговым наименованием.
• Полевошпатный фарфор используют для тонких виниров и для облицовки каркасов из диоксида циркония или металла.
• Металлокерамика — металлический каркас с фарфоровой облицовкой. Её применяют в том числе для протяжённых мостовидных протезов и при высокой жевательной нагрузке. При опускании десны может стать виден металлический край.

Преимущества и ограничения каждого варианта обсуждают применительно к конкретному зубу.

Реставрации из диоксида циркония обычно проектируют на компьютере и фрезеруют на станке — эту технологию обозначают CAD/CAM. В обзоре лабораторных исследований описано изготовление из предварительно спечённого блока или диска: конструкцию фрезеруют примерно на 20 % больше окончательного размера². Затем её несколько часов нагревают в печи: при спекании она уменьшается до нужного размера и приобретает окончательную прочность². Авторы также подчёркивают, что результат зависит от отсутствия повреждений и дефектов поверхности².

Ниже описаны этапы изготовления коронки на собственный зуб. Продолжительность лечения и число приёмов нужно согласовать заранее; изготовление мостовидного протеза или работа с несколькими зубами могут занять больше времени. До поездки стоит письменно уточнить, какой материал будет использован и где конструкцию будут проектировать, фрезеровать и окончательно обрабатывать.

Коронка из диоксида циркония не защищает зуб под ней от кариеса: он может появиться у её края или под коронкой. Десна вокруг конструкции тоже нуждается в ежедневном уходе.

• Зубы чистят дважды в день пастой с фтором.
• Ежедневно очищают область у края коронки и под мостовидным протезом; для этого используют межзубные ёршики или нить для мостовидных протезов.
• При стискивании зубов или скрежете ими (бруксизме) используют ночную капу, если её рекомендовал стоматолог.
• Британская организация Oral Health Foundation советует не раскусывать твёрдые предметы, например лёд¹⁶.
• Контрольные осмотры продолжают после возвращения домой, обычно у своего стоматолога в Казахстане. Для коронок на имплантатах Европейская федерация пародонтологии рекомендует организованную программу поддерживающего наблюдения¹⁷ после начала использования имплантатов.

Отбеливание и коррекция коронки

Отбеливание не меняет цвет коронок¹⁸. Если позже отбелить собственные зубы, коронка может выглядеть темнее на их фоне. Поэтому намерение отбеливать зубы стоит обсудить до выбора оттенка.

Если коронку понадобится корректировать, стоматологу нужно знать её материал. В лабораторных исследованиях гладкая полировка повышала прочность диоксида циркония, а грубое сошлифовывание снижало её³.

Небольшой скол фарфоровой облицовки иногда можно отполировать или восстановить. При более значительном повреждении может потребоваться замена конструкции.

Когда обращаться к стоматологу

• Коронка стала подвижной или выпала. Её нужно сохранить; самостоятельно приклеивать обратно не следует.
• На коронке появилась трещина или откололась облицовка.
• Чувствительность не проходит или усиливается.
• Больно накусывать либо коронка кажется завышенной.
• Десна вокруг коронки отекает, кровоточит или появились выделения.

При нарастающей боли, отёке лица или высокой температуре нужно обратиться к стоматологу там, где вы находитесь, не дожидаясь ответа клиники. По рекомендациям Национальной службы здравоохранения Великобритании (NHS), зубной абсцесс не проходит самостоятельно и требует срочного лечения у стоматолога¹⁹.

Когда нужна экстренная помощь

В рекомендациях NHS при подозрении на зубной абсцесс перечислены признаки, требующие экстренной медицинской помощи¹⁹:

• трудно дышать, говорить, глотать или открывать рот;
• глаз отёк или болит либо внезапно ухудшилось зрение;
• во рту выраженный отёк.

При этих признаках не следует ждать стоматологического приёма или ответа клиники. Нужно обратиться в ближайшее отделение экстренной помощи или вызвать экстренную службу: в Турции — 112²⁰, в Казахстане экстренный номер тоже 112²¹.

Если вы едете из Казахстана на лечение в Анталью, медицинский план и организационные вопросы поездки стоит обсудить с клиникой до бронирования. Ответы на существенные вопросы лучше получить письменно.

Кто проводит лечение и с кем заключается договор

Стоит запросить имя лечащего врача, сведения о его квалификации в Турции, юридическое наименование организации, номер лицензии клиники и орган, который её выдал. До согласия на лечение нужно также уточнить, право какой страны применяется к договору и как подать жалобу. Юридические реквизиты, условия договора и порядок рассмотрения жалоб на этой странице не приводятся: их следует запросить отдельно.

Что должно быть в плане

• Какие зубы планируют восстанавливать и почему выбран именно этот вариант.
• Материал каждой конструкции: монолитный диоксид циркония или каркас с облицовкой, а также конкретный вид материала.
• Название материала и его производитель.
• Где конструкцию будут проектировать, фрезеровать и окончательно обрабатывать.
• Стоимость по письменной смете и перечень того, что в неё входит.
• Число приёмов и наличие временных конструкций между ними.
• Что произойдёт, если к вылету домой работа не будет завершена и проверена.
• График контрольных осмотров, кто их проводит и как связаться с клиникой после возвращения.

Что происходит при повреждении конструкции

До лечения стоит запросить письменные условия на случай скола, перелома, расцементировки или утраты конструкции, в том числе после возвращения в Казахстан. Нужно уточнить, к кому обращаться, какие работы охвачены условиями, каковы исключения и кто оплачивает ремонт, повторное лечение и возможную поездку. Текст этих условий на странице не приводится; общие формулировки на сайте не заменяют отдельного письменного документа.

Какие документы взять домой

Для стоматолога по месту жительства стоит попросить выписку о лечении и запись по каждой реставрации: какой зуб восстановлен, материал и его вид, название и производитель, оттенок и лаборатория. Для коронки на имплантате — также сведения о производителе и системе имплантата, размере, материалах деталей, их номерах и номерах партий.

После завершения коронки на имплантате международный консенсус рекомендует получить исходные данные: рентгеновский снимок и измерения глубины зондирования²². Зондирование измеряет глубину промежутка между десной и имплантатом. Стоит попросить копии этих записей, выполненных рентгеновских снимков и КТ, если её проводили, и сохранить их вместе с письменным планом дальнейшего наблюдения.

Турецкие правила оказания помощи иностранным пациентам предусматривают подробный счёт и, по запросу, копии документов об использованных материалах, исследованиях и снимках без взимания платы²³. В частных стоматологических учреждениях Турции для каждого вмешательства требуется форма согласия²⁴. Её подписывают в двух экземплярах, один из которых передают пациенту²⁵. Свой экземпляр стоит сохранить.

До поездки нужно уточнить, на каком языке объяснят план и согласие на лечение, потребуется ли переводчик и на каком языке выдадут документы. На этой странице язык документов не указан.

Наблюдение после возвращения в Казахстан

Проблемы, возникшие позднее, обычно первым оценивает стоматолог по месту жительства. Ещё до поездки стоит спросить, сможет ли он проводить контрольные осмотры и оказать помощь после лечения в другой клинике. Если своего стоматолога нет, полезно найти его заранее. Возможность наблюдения и его оплату нужно согласовать отдельно.

В экстренной ситуации не следует ждать ответа клиники: помощь нужно получать там, где вы находитесь. Если вы рассчитываете на страховое покрытие, стоит заранее спросить свою страховую компанию, какие расходы на лечение за рубежом и помощь после возвращения предусмотрены вашим договором.

Решение можно обдумать

Независимое мнение стоматолога в Казахстане помогает оценить предложенный план. Лечение по месту жительства тоже остаётся вариантом. Можно отказаться от лечения или попросить его прервать на любом этапе; при этом уже выполненная обработка зуба необратима.