Стоматологическая помощь пациентам с инвалидностью

Стоматологическая помощь людям с инвалидностью часто не требует сложных вмешательств или особых условий¹. Лечение нередко возможно на обычном стоматологическом приёме. Сначала приём адаптируют к потребностям человека, а при необходимости используют местную анестезию. Если этого недостаточно или такой подход невозможен, рассматривают седацию с сохранением сознания либо общий наркоз. Общий наркоз обычно не служит первым выбором, но, если другие способы не подходят или невыполнимы, его могут выбрать сразу².

На этой странице «мы» — наша клиника в Анталье (Турция). По турецкому положению о частных стоматологических учреждениях лечение под седацией и общим наркозом не допускается в индивидуальных кабинетах и поликлиниках³. Поэтому до записи стоит уточнить тип нашего учреждения, где и кто будет проводить такое лечение, если оно потребуется, и насколько доступны помещения. Эти сведения нужно получить письменно.

Страница адресована людям, которые живут в Казахстане, а также их родителям, близким и тем, кто помогает им в повседневной жизни. Лечение по месту жительства тоже остаётся возможным вариантом. Организацию поездки в Анталью обсуждают с клиникой до бронирования.

Турецкое положение о частных стоматологических учреждениях различает индивидуальный кабинет, поликлинику, центр здоровья полости рта и зубов и больницу. Это юридические категории учреждения: одного слова «клиника» на сайте недостаточно, чтобы определить его статус.

По этому положению:

• диагностика и лечение под седацией или общим наркозом не допускаются в индивидуальных кабинетах и поликлиниках³;
• в центрах и больницах должны быть подразделения для общего наркоза и наблюдения; в центре требуется анестезиолог-реаниматолог на полной или частичной занятости, в больнице — на полной;
• стоматолог из кабинета или поликлиники может лечить пациента в учреждении с подразделением общего наркоза либо в частном медицинском учреждении, которое регулируется другими правилами. Для этого требуется письменное уведомление управления здравоохранения провинции. Документацию ведут оба учреждения, и ответственность несут совместно.

Для учреждений, получивших лицензию до 6 октября 2022 года³, требования к помещениям, оснащению и персоналу определяются правилами на дату лицензирования. Распространяется ли на них запрет седации, остаётся юридическим вопросом, на который эта страница не отвечает. Приведённые положения также не уточняют, кто именно должен проводить седацию в центре.

Само наличие требований не подтверждает, что конкретное учреждение им соответствует. До поездки стоит письменно уточнить тип нашей клиники, дату лицензии, место предполагаемого лечения и состав команды.

Доступность помещений

По тому же положению в поликлиниках, центрах и больницах как минимум один туалет должен быть приспособлен для людей с инвалидностью³. Если поликлиника расположена выше этажа, на котором находится вход, или не может оказывать подходящую помощь на уровне входа, необходим лифт для человека в кресле-коляске. При отсутствии лифта допускается лестничный подъёмник или подъёмная платформа. Для центров и больниц также предусмотрены требования к лифтам.

В поликлиниках и центрах лестницы, площадки, пандусы и дверные проёмы должны быть приспособлены для колясок³. Для индивидуальных кабинетов столь подробных требований в соответствующем разделе нет. Оговорка о дате лицензирования относится и к этим условиям.

Турецкий закон о людях с инвалидностью запрещает дискриминацию по признаку инвалидности и предусматривает разумное приспособление условий⁴. Это необходимые в конкретной ситуации изменения, которые не создают несоразмерной нагрузки.

До бронирования стоит получить сведения о входе, лифте, туалете и кабинете, а также о помощи при перемещении из коляски в стоматологическое кресло.

В Турции медицинское вмешательство требует согласия пациента⁵. Порядок зависит от возраста и правового положения человека.

• Несовершеннолетние. По турецкому положению о правах пациентов разрешение получают у родителя или опекуна.
• Взрослые. Совершеннолетний человек, способный понимать и оценивать свои действия и не ограниченный судом в дееспособности, принимает решение сам⁶. Инвалидность сама по себе этого права не лишает.
• Взрослые, чья дееспособность ограничена судом. Турецкое положение предусматривает получение разрешения у родителя или опекуна⁵. Применение этого правила к конкретной ситуации требует проверки документов.

Положение описывает способность принять решение как возможность разумно понять и оценить предложенное вмешательство и последствия отказа. Даже когда достаточно согласия законного представителя, пациента выслушивают и включают в решение настолько, насколько он может понять объяснения. Медицинское учреждение должно адаптировать информирование и получение согласия к потребностям человека⁵.

Турецкий закон о людях с инвалидностью также предусматривает уважение к свободе самостоятельного выбора⁴. Шотландское руководство рекомендует включать в обсуждение и тех, кто юридически не может дать согласие, и проверять их готовность продолжать⁷.

Документы, оформленные в Казахстане

Если вы представляете интересы близкого, до поездки стоит уточнить, какие документы потребуются клинике и нужен ли перевод. На этой странице не установлено, как оформленные в Казахстане документы о представительстве признаются при лечении в Турции. При сомнениях этот вопрос следует обсудить с юристом до бронирования.

Есть и вопросы, которые приведённые турецкие нормы не разрешают однозначно. Первый касается человека, ограниченного судом в дееспособности, но способного понимать решение. Может ли он сам дать согласие? Гражданский кодекс Турции допускает осуществление строго личных прав без согласия представителя⁶, однако приведённый текст не уточняет применение этого положения к медицинскому вмешательству. Другой вопрос — кто принимает решение за взрослого, который не может его принять, но не имеет назначенного представителя. Эта страница не даёт юридического ответа на такие ситуации.

Отказ и неотложные ситуации

По турецкому положению о правах пациентов:

• вне предусмотренных законом обязательных случаев от лечения можно отказаться; последствия объясняют, а отказ оформляют письменно;
• если представитель не согласен, хотя вмешательство необходимо, лечение человека, за которого решают родители или опекун, требует решения суда⁵;
• в определённых неотложных ситуациях согласие на вмешательство не требуется⁵. Например, когда согласие невозможно получить, человек без сознания и существует угроза жизни, либо есть угроза потери органа или его функции. Близких или представителя по возможности информируют заранее, иначе — после вмешательства. Обычное стоматологическое лечение к таким случаям не относится;
• если человек не может выразить волю, учитывают пожелания, которые он высказывал ранее.

По шотландскому руководству обсуждение согласия на седацию при отсутствии исключительных обстоятельств следует начинать на отдельном приёме до лечения⁷. После введения успокаивающего препарата человек уже не может дать действительное согласие на лечение. Порядок оформления согласия нужно согласовать заранее.

До бронирования поездки из Казахстана стоит получить письменные ответы на вопросы о доступности помещений, месте лечения, согласии и дальнейшем наблюдении. Организацию поездки обсуждают с клиникой. Вопрос о том, подходит ли пациенту поездка и перелёт с учётом его здоровья, нужно обсудить с врачом, который наблюдает его по месту жительства.

Договор, план и стоимость

Стоит запросить:

• наименование организации, с которой заключается договор, номер турецкой лицензии и сведения об органе, который её выдал;
• имя лечащего стоматолога и сведения о его подготовке и опыте;
• письменный договор и указание, право какой страны применяется;
• план лечения и смету до поездки, с описанием того, что ещё предстоит уточнить при осмотре;
• сведения о том, где и кем будут проводиться седация или общий наркоз, если они потребуются;
• условия изменения плана и оплаты, если после осмотра понадобится другой подход или пациент откажется от лечения;
• письменный порядок действий при осложнениях, условия повторного лечения, распределение расходов и порядок рассмотрения жалоб.

Эта страница не подтверждает конкретные условия договора, разрешения клиники или условия повторного лечения: их нужно запросить отдельно. Цены здесь не указаны.

Общение, сопровождение и документы

До поездки стоит уточнить, доступны ли на русском языке объяснение плана, форма согласия и рекомендации по уходу, а также нужен ли переводчик. Если пациент использует жесты, изображения или другой способ общения, важно обсудить, какая поддержка возможна.

Для приёма стоит подготовить сведения о здоровье, лекарствах, аллергиях и предыдущем опыте седации или наркоза, перечисленные в разделе подготовки. Документы о представительстве и необходимость их перевода обсуждают заранее.

Следует также запланировать взрослого сопровождающего с учётом рекомендаций после общего наркоза² и требований британского стандарта седации⁸. Возможность его присутствия в кабинете и зоне пробуждения нужно согласовать с учреждением.

Обратный перелёт

Когда можно лететь после седации или общего наркоза, определяет проводившая их команда. Отдельный срок ожидания может быть связан с самим стоматологическим вмешательством; дату возвращения нужно согласовать с учётом обоих обстоятельств.

Обзор в British Dental Journal предлагает после большинства стоматологических вмешательств отложить перелёт примерно на неделю⁹. Рекомендация предполагает, что в области лечения нет боли, отёка и кровотечения⁹. Это не систематический обзор; авторы отмечают недостаток исследований, преимущественно связанных с военной авиацией. Указанный срок служит поводом обсудить перелёт с лечащим врачом, а не разрешением лететь.

Что взять с собой после лечения

До возвращения стоит попросить выписку с описанием выполненного лечения, сведениями о седации или наркозе, введённых препаратах и плане наблюдения. Нужны также выполненные снимки и сведения об использованных материалах. Если в плане были имплантаты или коронки, стоит запросить сведения о производителе, системе, размерах и номере партии имплантатов, а также о материалах коронок. Язык документов нужно уточнить заранее.

По турецкому положению о международном медицинском туризме иностранный пациент имеет право на подробный счёт¹⁰. По запросу ему выдают без взимания платы копии документов о материалах, исследованиях и снимках¹⁰. Положение о правах пациентов также предусматривает доступ к медицинской документации и получение её копии⁵.

Наблюдение после возвращения в Казахстан

До поездки стоит договориться со стоматологом по месту жительства о контрольных осмотрах и уточнить, сможет ли он оказать помощь при возникновении проблемы. Не следует считать, что наблюдение дома уже организовано. Нужно отдельно обсудить его условия и передать стоматологу документы о лечении.

У клиники стоит заранее запросить контакт для вопросов после лечения, в том числе вне рабочего времени, и письменный порядок действий при осложнениях. В нём должны быть понятны условия дальнейшего лечения и то, кто оплачивает помощь и возможную дополнительную поездку.

Страхование

Если вы планируете использовать страхование, до бронирования стоит получить у своей страховой компании письменный ответ о покрытии запланированного лечения в Турции, седации или общего наркоза и помощи при осложнениях. Эта страница не подтверждает оплату лечения по какой-либо программе Казахстана.

Ответы зависят от конкретного учреждения. Эти вопросы стоит задать и нам, а ответы получить письменно.

• К какому типу относится учреждение и когда выдана его лицензия?
• Где и кто проводит седацию или общий наркоз, если они потребуются?
• Подходят ли вход, лифт, туалет и кабинет для коляски? Какая помощь доступна при перемещении в стоматологическое кресло? Можно ли проводить лечение в собственной коляске пациента?
• Возможны ли более длительный приём, спокойное время и визит для знакомства без лечения?
• Какие способы общения доступны: простые письменные объяснения, изображения, жестовый язык? Возможна ли помощь на русском языке?
• Может ли близкий находиться в кабинете, присутствовать при начале наркоза и пробуждении?
• Применяется ли удержание во время лечения? Как оформляют согласие и какую подготовку прошла команда?
• Какие документы нужны для согласия и представительства? Потребуется ли перевод?
• Кто оценивает риски перед седацией или наркозом и выдаёт указания о еде, питье, лекарствах и питании через зонд?
• Можно ли использовать материалы без латекса?
• К кому обращаться вне рабочих часов? Кто организует наблюдение после возвращения в Казахстан?
• Покажет ли команда пациенту или близкому подходящий способ чистки зубов?
• Кто будет лечить пациента и каковы подготовка и опыт этого стоматолога в помощи людям с похожими потребностями?

Есть ли отдельная стоматологическая специальность

В Турции перечень стоматологических специальностей определён законом и включает девять направлений¹¹. Лечение людей с инвалидностью не выделено в отдельную специальность, поэтому отдельного профессионального звания для этой области там нет. Детская стоматология входит в установленный перечень.

По турецкому закону стоматолог вправе диагностировать и лечить заболевания зубов, дёсен и связанных с ними тканей рта и челюстей. Подготовку и практический опыт в помощи людям с конкретными потребностями стоит уточнять отдельно.